Lutathera

Das radioaktive Element Lutetium (Lu)-177 (β -Strahler) wird in der Nuklearmedizin zur Therapie von sog. Somatostatinrezeptor-exprimierende Tumoren eingesetzt. Darunter versteht man solche Tumore, die, verglichen mit dem gesunden Gewebe, vermehrt über Somatostatinrezeptoren verfügen. Das radioaktive Lu-177 wird dann über einen Komplexbildner (1,4,7,10-Tetraazacyclododecan-1,4,7,10-tetraessigsäure, genannt DOTA) an ein [Tyr3]Octreotid-Analogon (genannt TATE) gebunden. Bei Octreotid handelt es sich um ein synthetisches Analogon des Peptidhormons Somatostatin, das schließlich an die Somatostatinrezeptoren des Tumors bindet. Die Anwendung wird deshalb auch Peptid-Rezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) genannt.

Das Radiopharmakon (auch 177Lu-DOTATATE genannt) kann dabei von einer hausinternen Radiochemie hergestellt oder als gebrauchsfertige Injektionslösung erworben werden (Lutathera).

Im Folgenden geben wir euch einen Überblick über das kommerzielle verfügbare Radiopharmakon Lutathera und über dessen praktische Anwendung.

Zusammensetzung und Herstellung des Wirkstoffes

Beschreibung des Wirkstoffes 177Lu-DOTATATE

Lutathera wird als gebrauchsfertige Injektionslösung aus Lutetium (177Lu)-Oxodotreotid (DOTATATE) mit einem Flüssigkeitsvolumen von ca. 20 ml geliefert. Zum Zeitpunkt der Kalibrierung beträgt die volumetrische Aktivität 370 MBq/ml. Zum Therapietag wird üblicherweise eine gebrauchsfertige Aktivität von 7,4 GBq geliefert. Die sonstigen Bestandteile der Injektionslösung sind: Essigsäure, Natriumacetat, Gentisinsäure, Ascorbinsäure, DTPA, NaCl, Natriumhydroxid und Wasser.

Die Injektionslösung wird als Einzeldosis zum Einmalgebrauch geliefert. Auch wenn aufgrund von Dosisanpassungen weniger Aktivität benötigt wird, darf eine Injektionslösung nicht doppelt verwendet werden.

lutathera wirkstoff

Der Wirkstoff ist, wie jedes Radiopharmakon, aus drei Teilen aufgebaut: Tracer, Spacer und Radionuklid:

  • Spacer: Komplexbildner (1,4,7,10-Tetraazacyclododecan-1,4,7,10-tetraessigsäure, genannt DOTA)
  • Tracer: [Tyr3]Octreotid-Analogon (genannt TATE)
  • Radionuklid: Lu-177

Der Tracer, bestehend aus einem Analogon des Peptidhormons Somatostatin, ist über einen Spacer mit dem Radionuklid Lu-177 verbunden. Trifft der Tracer auf einen Somatostatin-Rezeptor wirkt er als Ligand und bindet daran, sodass der Tumor sehr lokal über das angehängte Lu-177 bestrahlt werden kann. Die Verfügbarkeit solcher Rezeptoren wird vor Einleitung der Therapie mithilfe einer Somatostatinrezeptor-Bildgebung (Szintigraphie oder PET) überprüft.

Eigenschaften des verwendeten Radionuklids

Lu-177 zerfällt über β -Zerfall mit einer Halbwertszeit von 6,64 Tagen in das stabile Hf-177. Die häufigsten Endpunktsenergien sind 497 keV (79,4%), 384 keV (8,9%) und 176 keV (11,7%). Die zugehörigen mittleren Energien liegen bei 149 keV (Emax = 497 keV), 111 keV (Emax = 384 keV) und 47 keV (Emax = 176 keV).

Abgesehen vom Übergang mit der Endpunktsenergie von 497 keV liegt das entstehende Hf-177 nach dem Zerfall in einem angeregten Energiezustand vor. Demzufolge wird neben der β-Strahlung in mehr als 20% der Fälle zusätzlich γ-Strahlung infolge des resultierenden isomeren Übergangs emittiert. Die beiden häufigsten γ-Energien liegen bei 208 keV (10,4%) und 113 keV (6,2%). Die Energie und Intensität ist also ausreichend, um den γ-Anteil für die quantitative Bildgebung in Form einer Szintigraphie oder eines SPECT zu nutzen. Bei Lu-177 handelt es sich demzufolge um ein sog. Theranostikum, das neben der therapeutisch wirksamen β-Strahlung auch für die Bildgebung verwendbare γ-Strahlung emittiert.

zerfallsschema lu 177
Zerfallsschema von Lu-177.

Zur Abschirmung von Lu-177 sollte aufgrund der deutlich höheren β-Intensität in erster Linie Acrylglas verwendet werden. Eine Dicke von 3mm Acrylglas ist zur Abschirmung der hier auftretenden β-Energien absolut ausreichend. Zusätzlich empfiehlt sich zur Abschirmung des γ-Anteils und der auftretenden Bremsstrahlung eine zusätzliche Schicht aus Blei oder Wolfram von ca. 1-3 mm.

Herstellung des Radionuklids

Bei Lu-177 handelt es sich um ein nicht natürlich vorkommendes Reaktornuklid, das im Grunde durch zwei verschiedene Verfahren hergestellt werden kann:

Bei der ersten Methode entsteht das Lu-177 durch Neutroneneinfang aus Lu-176. Für die medizinische Produktion wird Lu-176 in Kernreaktoren mit thermischen Neutronen bestrahlt und so geträgertes Lu-177 erzeugt. „Geträgert“ bedeutet in diesem Fall, dass das Endprodukt aufgrund des Herstellungsverfahrens auch noch einen gewissen Anteil an stabilem Lu-176 enthält. Geträgerte Nuklide besitzen dementsprechend eine geringere Aktivität pro Stoffmenge als nicht-geträgerte Nuklide.

lutathera herstellung 1
Lu-177 aus Neutroneneinfang von Lu-176

Ein zweiter Nachteil bei diesem Herstellungsverfahren ist die Entstehung des langlebigen Isotops Lu-177m mit einer Halbwertszeit von 160,4 Tagen. Der Anteil an Lu-177m kann je nach Bestrahlungsparameter bis zu 0,1% betragen. Die in Deutschland für den Vertrieb zuständige Firma Advanced Accelerator Applications (AAA) gibt eine maximale Verunreinigung von 0,015% an.

Lu-177m zerfällt entweder über einen β -Zerfall direkt in das Stabile Hf-177 (77,3%) oder über einen isomeren Übergang in Lu-177 (22,7%). Aufgrund des geringen Anteils der Verunreinigung und der geringeren Energie verglichen mit Lu-177 spielt Lu-177m für die Abschirmung des Gemisches eine untergeordnete Rolle. Relevant wird es aber aufgrund der langen Halbwertszeit und geringen Freigabegrenzen bei der Beseitigung der radioaktiven Abfälle (s. Abschnitt zum Abfallmanagement).

Bei der zweiten Methode wird Yb-176 mit thermischen Neutronen bestrahlt, sodass über Neutroneneinfang das instabile Yb-177 entsteht. Dieses zerfällt wiederum über β -Zerfall mit einer Halbwertszeit von 1,9 Stunden in das gewünschte Lu-177. Das bei diesem Vorgehen entstehende Lu-177 ist dementsprechend ungeträgert und frei von Verunreinigungen mit Lu-177m und somit der direkten Neutronenbestrahlung von Lu-176 eindeutig vorzuziehen. Problematisch und kostenintensiv ist hier jedoch die anschließende radiochemische Abtrennung des Lu-177 vom Ytterbium. Aus diesem Grund nutzen die meisten Firmen aktuell noch die oben beschriebene Methode über die Bestrahlung von Lu-176.

lutathera herstellung 2
Lu-177 aus Neutroneneinfang von Yb-176

Indikationsstellung

Die Behandlung darf nur durchgeführt werden, wenn die rechtfertigende Indikation nach § 83 StrlSchG durch einen fachkundigen Nuklearmediziner gestellt wurde.

Vor Therapiebeginn muss eine umfassende Diagnostik erfolgen, um mögliche Kontraindikationen auszuschließen. Diese umfasst:

  • Somatostatinrezeptor-Bildgebung (Szintigraphie oder PET) zur Bestätigung der Überexpression der Rezeptoren im Tumorgewebe: Die Aufnahme der Tumorzellen sollte größer als die normale Aufnahme durch die Leber sein.
  • Labordiagnostik:
    • Hämatologie: HB, Leukozyten und Thrombozyten
    • Nierenfunktion: Serum-Kreatinin und Kreatinin-Clearance
    • Leberfunktion: Alanin-Aminotransferase (ALAT) Aspartat-Aminotransferase (ASAT), Albumin und Bilirubin

Insbesondere die Labordiagnostik muss unmittelbar vor jeder Anwendung mit Lutathera durchgeführt werden, um gegebenenfalls die Aktivität oder die Pause zwischen den Zyklen anzupassen. Nach der letzten Infusion mit Lutathera sollte die Labordiagnostik alle vier Wochen für mindestens drei Monate und anschließend alle sechs Monate fortgeführt werden, um mögliche Spätwirkungen zu erfassen.

Kontraindikationen:

  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder folgende Bestandteile:
    • Essigsäure
    • Natriumacetat
    • Gentisinsäure
    • Ascorbinsäure
    • Pentetsäure
    • Natriumchlorid
    • Natriumhydroxid
  • Bestehende oder vermutete Schwangerschaft
  • Kreatinin-Clearance < 30 ml/min

Therapieablauf

Stationärer Aufenthalt

Aufgrund der hohen Ausscheidungsrate in den ersten 48 Stunden nach Applikation sowie der vom Patienten ausgehenden Gammastrahlung erfolgt die Anwendung von Lutathera ausschließlich stationär. Erst nach absehbarer Unterschreitung einer Ortsdosisleistung von 1 mSv pro Kalenderjahr in zwei Meter Abstand (unter Berücksichtigung des radioaktiven Zerfalls und der Ausscheidung) und frühestens nach 48 Stunden kann nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin die Entlassung des Patienten erfolgen. Beiträge von vorherigen Therapien im laufenden Kalenderjahr müssen dabei berücksichtigt werden. Bei regelhaftem Stoffwechsel und einer Applikation von 7,4 GBq kann mit einer Entlassung nach der Mindestaufenthaltsdauer von 48 h gerechnet werden.

Die Durchführung der Therapie und der darauffolgende mind. 48 stündige Aufenthalt erfolgt in einem Einzelzimmer auf einer dafür vorgesehenden Nuklidstation. Während des Aufenthaltes ist ein Verlassen der Station und somit des Kontrollbereichs sowie ein Besuch des Patienten durch nicht-beruflich exponiertes Personal nur nach Genehmigung durch einen Strahlenschutzbeauftragten gestattet.

Vorbereitung

Festlegung der Therapieaktivität und des Therapiezeitpunktes

Standardmäßig umfasst das empfohlene Behandlungsschema von Lutathera vier Infusionen mit jeweils 7,4 GBq. Der empfohlene Abstand zwischen zwei Anwendungen beträgt 8 Wochen.

Zum Management von auftretenden Nebenwirkungen infolge bisheriger Zyklen und/oder bei schlechter Nieren- oder Leberfunktion kann eine Verlängerung der Intervalle zwischen zwei Anwendungen oder eine vorübergehende Reduktion der Therapieaktivität erforderlich sein. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über Nebenwirkungen und empfohlene Dosisanpassungen:

Nebenwirkung Schweregrad Dosisanpassung

Thrombozytopenie

Grad 2 (Blutplättchen < 75 – 50 x 109/l)1

Grad 3 (Blutplättchen < 50 – 25 x 109/l)1

Grad 4 (Blutplättchen < 25 x 109/l)1

Nächste Dosis erst nach vollständiger oder teilweiser Besserung (Grad 0 bis 1) verabreichen.

Für Patienten mit vollständiger Besserung: Behandlung mit 3,7 GBq fortführen. Falls die reduzierte Dosis von Lutathera nicht zu einer Thrombozytopenie mit Grad >1 führt, bei der folgenden Behandlung mit Lutathera eine Dosis von 7,4 GBq verabreichen.

Nach einer erforderlichen Behandlungspause von 16 Wochen oder länger aufgrund einer Thrombozytopenie Grad 2 oder höher: Therapie abbrechen.

Wiederkehrend Grad 2, 3 oder 4

Therapie abbrechen

Anämie und Neutropenie

Grad 3 (HB < 8 g/dl)1; Tranfusion indiziert

Grad 4 (lebensbedrohliche Konsequenzen)

Grad 3 (Absolute Neutrophilenanzahl (ANC) < 1,0 – 0,5 x 109/l)

Grad 4 (ANC < 0,5 x 109/l)

Nächste Dosis erst nach vollständiger oder teilweiser Besserung verabreichen (Grad 0, 1 oder 2)

Für Patienten mit vollständiger Besserung: Behandlung mit 3,7 GBq fortführen. Falls die reduzierte Dosis von Lutathera nicht zu einer Nebenwirkung Grad 3 oder 4 führt, bei der folgenden Behandlung mit Lutathera eine Dosis von 7,4 GBq verabreichen.

Nach einer erforderlichen Behandlungspause von 16 Wochen oder länger aufgrund einer Anämie oder Neutropenie Grad 3 oder höher: Therapie abbrechen.

Wiederkehrend Grad 3 oder 4

Therapie abbrechen

Renale Toxizität

  • Kreatinin-Clearance weniger als 40 ml/min1; Berechnung unter Verwendung von Cockroft Gault mit tatsächlichem Körpergewicht
  • 40% Erhöhung des Serum-Kratinins im Vergleich zum Ausgangswert
  • 40%-ige Erhöhung der Serum-Kreatinin-Clearance im Vergleich zum Ausgangswert; Berechnung nach Cockroft Gault mit tatsächlichem Körpergewicht

Nächste Dosis erst nach vollständiger Besserung oder Wiedererreichen des Ausgangswertes verabreichen.

Für Patienten mit vollständiger Besserung oder Wiedererreichen des Ausgangswertes Behandlung mit 3,7 GBq fortführen. Falls die reduzierte Dosis von Lutathera nicht zu einer renalen Toxizität führt, bei der folgenden Behandlung mit Lutathera eine Dosis von 7,4 GBq verabreichen.

Nach einer erforderlichen Behandlungspause von 16 Wochen oder länger aufgrund von renaler Toxizität Therapie abbrechen.

Wiederkehrende renale Toxizität

Therapie abbrechen

Hepatoxizität

  • Hyperbilirubinanämie gekennzeichnet durch Bilirubinwerte von mehr als 3-facher Erhöhung im Vergleich zur unteren Normgrenze (Grad 3 oder 4)2
  • Hypalbuminanämie2 weniger als 30 g/l mit einem vermindertem Prothrombin-Verhältnis von weniger als 70%

Nächste Dosis erst nach vollständiger Besserung oder Wiedererreichen des Ausgangswertes verabreichen.

Für Patienten mit vollständiger Besserung oder Wiedererreichen des Ausgangswertes Behandlung mit 3,7 GBq fortführen. Falls die reduzierte Dosis von Lutathera nicht zu einer renalen Toxizität führt, bei der folgenden Behandlung mit Lutathera eine Dosis von 7,4 GBq verabreichen.

Nach einer erforderlichen Behandlungspause von 16 Wochen oder länger aufgrund von Hepatotoxizität Therapie abbrechen.

Wiederkehrende Hepatotoxizität

Therapie abbrechen

Jede andere CTCAE*-Toxizität Grad 3 oder 4, die möglicherweise mit Lutathera zusammenhängt

Grad 3 oder 4

Nächste Dosis erst nach vollständiger oder teilweiser Besserung verabreichen (Grad 0 bis 2).

Für Patienten mit vollständiger oder teilweiser Besserung Behandlung mit 3,7 GBq fortführen. Falls die reduzierte Dosis von Lutathera nicht zu einer Toxizität Grad 3 oder 4 führt, bei der folgenden Behandlung mit Lutathera eine Dosis von 7,4 GBq verabreichen.

Nach einer erforderlichen Behandlungspause von 16 Wochen oder länger aufgrund einer Toxizität Grad 3 oder höher Therapie abbrechen.

Therapie abbrechen

Wiederholt Grad 3 oder 4

1Vergleichbare Grenzwerte gelten für die Ausgangswerte zum Zeitpunkt der Behandlungseinleitung.

2Falls diese Grenzwerte vor initialem Behandlungsbeginn über- bzw. unterschritten werden, so ist eine Einleitung der Behandlung erst nach einer Nutzen-Risiko-Bewertung in Betracht zu ziehen.

*CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events, National Cancer Institute

Bestellung und Anlieferung von Lutathera

Nach der Indikationsstellung und Terminierung erfolgt die Bestellung von Lutathera über AAA. Am Therapietag wird Lutathera auf 7,4 GBq kalibriert angeliefert.

Nach Anlieferung erfolgt dann die Erwerbskontrolle durch eine fachkundige Person, bei der die Lieferaktivität in einem kalibrierten Aktivimeter gemessen und verifiziert wird. Dabei sind Abweichungen von max. ± 3 % zur im Lieferschein angegebenen Aktivität tolerabel – bei höheren Abweichungen muss Kontakt zum Hersteller aufgenommen und eine Verschiebung der Therapie erwogen werden. Die Erwerbskontrolle muss dokumentiert werden.

Anschließend erfolgt die Sichtkontrolle der Injektionslösung. Die Lösung sollte klar und frei von Partikel sein. Ist dies nicht der Fall oder wird eine äußere Beschädigung der Durchstechflasche festgestellt , so darf das Produkt nicht verwendet werden (wichtig: Sichtkontrolle unbedingt hinter einer Bleiburg durchführen).

Vorbereitung des Raumes und der Ausrüstung

  • Applikationsraum:
    1. Die Applikation von Lutathera darf ausschließlich innerhalb des Kontrollbereichs stattfinden.
    2. Der Applikationsraum sollte so gestaltet sein, dass eine beidseitige Infusion möglich ist.
    3. Der Boden sowie die Möbel im Bereich des Patientenbettes sollten vor der Applikation mit saugfähigem Gewebepapier abgedeckt werden, um mögliche Kontaminationen zu vermeiden.
  • Zu verabreichende Arzneimittel:
    1. Eine Durchstechflasche Lutathera mit einer Lieferaktivität von 7,4 GBq zum angegebenen Therapiedatum.
      • Sollte eine Anpassung der Applikationsaktivität nach den Kriterien den in Tab. 1 genannten Kriterien nötig sein, muss die überschüssige Aktivität mit einer Spritze abgezogen werden. Zur Abschirmung der Spritze wird eine Kombiabschirmung aus Acryglas und Wolfram verwendet, um sowohl β- als auch γ- und Bremsstrahlung abzuschirmen.
    2. Beutel mit Aminosäurenlösung
    3. Antiemetika
  • Pflegematerial und –ausrüstung:
    1. Nitril-Handschuhe in verschiedenen Größen
    2. Überschuhe
    3. Lochtuch für den Arm des Patienten
    4. Abdeckplane und Acrylplatten für den Fall einer Bodenkontamination
    5. Zwei Infusionsständer
    6. Eine Langnadel
    7. Eine Kurznadel
    8. Zwei intravenöse Infusionssets für Schwerkraftinfusion (eins zur Verabreichung von Lutathera und eins zur Verabreichung der Aminosäurenlösung)
    9. Zwei periphere intravenöse Kunststoffkatheter
    10. Eine sterile Schlauchleitung mit Klammer zur Regulierung oder Unterbrechung des Flusses von Lutathera
    11. Eine Vial-Zange und eine Langpinzette (Zum Hantieren mit der Lutathera-Durchstechflasche)
    12. Messgerät für die Ortsdosisleistung an der Durchstechflasche (beispielsweise FH40-G)
    13. Kontaminationsmonitor
    14. 600ml Kanülenbox mit Plexiglasabschirmung

Therapiedurchführung

Zur Verbesserung der Verträglichkeit und Reduktion der lokalen Strahlenbelastung wird Lutathera nicht als Bolus, sondern als Infusion über mindestens 30 Minuten verabreicht.

Bereitstellung der Therapieaktivität

Die zu verabreichende Aktivität wird unmittelbar vor Therapiebeginn nochmals in einem kalibrierten Aktivimeter gemessen und der Messwert dokumentiert. Sollte aufgrund von Nebenwirkungen eine Dosisanpassung nötig sein, muss die überschüssige Aktivität mit einer Spritze abgezogen werden. Dazu sollte eine Spritzenabschirmung bestehend aus min. 3mm Acrylglas und 1mm Wolfram bzw. Blei verwendet werden (Bild rechts).

lutathera spritzenabschirmung
Kombi-Spritzenabschirmung aus Wolfram und Acrylglas

Prämedikation mit einer Aminosäurenlösung und einem Antiemetikum

Zum Schutz der Nieren muss während der Applikation von Lutathera eine kontralaterale Infusion mit einer Aminosäurenlösung erfolgen. Die Infusion der Aminosäurenlösung sollte spätestens 30 Minuten vor der Infusion mit Lutathera eingeleitet und für ca. vier Stunden aufrechterhalten werden (ca. 250 bis 500 ml/h – je nach Volumen d. Aminosäurenlösung). Dabei kann eine selbst hergestellte oder aber auch eine kommerziell verfügbare Aminosäurenlösung verwendet werden. Eine selbst hergestellte Lösung sollte sich aus den folgenden Bestandteilen zusammensetzen:

Bestandteil Menge

L-Lysin HCl

25 g *

L-Arginin HCl

25 g **

9 mg/l (0,9 %) NACL für Injektionszwecke oder Wasser für Injektionszwecke

1 l

*entspricht 20,0 g Lysin

**entspricht 20,7 g Arginin

Bei kommerziellen Aminosäurenlösungen sind die folgenden Spezifikationen zu beachten:

Bestandteil Menge

L-Lysin HCl-Gehalt

18  - 25 g *

L-Arginin HCl-Gehalt

18  - 25 g **

Volumen

1 l

Osmolalität

<1.200 mOsmol/kg

*entspricht 14,4 - 20,0 g Lysin

**entspricht 14,9 - 20,7 g Arginin

Da die Infusion einer Aminosäurenlösung zu Übelkeit führen kann, sollte 30 Minuten vor Infusionsbeginn eine Prämedikation mit einem Antiemetikum (als intravenöser Bolus) verabreicht werden.

Patientenüberwachung

Vor dem Start der Infusion mit Lutathera wird ein Dosisleistungsmessgerät neben der Infusionslösung platziert. Der Dosisleistungswert wird über die Infusionszeit beobachtet. Sobald der Wert konstant bleibt und nicht weiter absinkt ist das Ende der Infusion erreicht.

Zur Verringerung der Strahlenbelastung für das Personal empfiehlt sich zur Beobachtung des Patienten und seiner Vitalzeichen sowie des Dosismesswertes während der Infusion die Verwendung einer Videoüberwachung. Für den Fall, dass ein Betreten des Zimmers notwendig wird, kann eine mobile Bleischutzwand zwischen Patient und Eingangstür platziert werden (Bild rechts).

lutathera mobile bleiabschirmung
Mobile Bleiabschirmung

Infusion von Lutathera

Die Applikation darf erst nach Freigabe der Charge durch AAA gestartet werden. Diese wird üblicherweise am Therapietag erteilt.

Die Infusion von Lutathera erfolgt mittels Schwerkraftmethode. Das dabei verwendete Infusionssystem besteht aus drei Ebenen (siehe nachfolgende Abbildung).

Die oberste Ebene bildet eine isotonische NaCl-Lösung (250 ml). Diese fließt über eine Schlauchverbindung in die Lutathera-Infusionslösung (mittlere Ebene). Von da aus führt eine zweite Schlauchverbindung schließlich über einen Venenkatheter in den Patienten (untere Ebene). Der Fluss der isotonischen NaCl-Lösung erhöht dabei den Druck in der Lutathera-Infusionslösung, sodass der Fluss von Lutathera in den Venenkatheter des Patienten erhöht wird.

Der dazu verwendete Venenkatheter wird speziell für die Infusion von Lutathera kontralateral zur Aminosäurenlösung gelegt. Der Venenkatheter wird anschließend durch Aspiration und Gabe von NaCl überprüft, um ein mögliches Paravasat zu vermeiden. Der Bereich um den Venenkatheter wird mithilfe eines Lochtuchs abgedeckt, um Hautkontaminationen des Patienten durch Leckagen des Systems zu vermeiden.

Sobald der Venenkatheter vorbereitet ist, kann dieser mithilfe einer Schlauchleitung mit der Lutathera Infusionslösung verbunden und die Therapie eingeleitet werden:

  1. Vorfüllung der Schlauchleitung mit isotonischer NaCl-Lösung und schließen der Klammer (A).
  2. Verbindung der vorbefüllten Schlauchleitung mit dem Venenkatheter.
  3. Vorfüllung des Infusionssets mit dem Beutel der isotonischen NaCl-Lösung. Danach Verschließen der Klammer (B).
  4. Einführung der Kurznadel in die Lutathera-Durchstechflasche, sodass diese nicht die radioaktive Lösung berührt (das führt zum Druckausgleich und vermindert das Risiko eines Lecks).
  5. Verbindung der Kurznadel mit dem vorbefüllten Infusionsset.
  6. Verbindung der Langnadel mit der vorbefüllten Schlauchleitung.
  7. Einführung der Langnadel in die Lutathera-Durchstechflasche, sodass diese den Grund der Durchstechflasche berührt, um eine vollständige Entnahme der radioaktiven Lösung zu ermöglichen.
  8. Öffnung der Klammern A und anschließend von Klammer B (Reihenfolge einhalten).
    • Regulation der Durchflussgeschwindigkeit mithilfe der Klammern A und B, sodass eine Flussrate von anfänglich 40 – 100 ml/h in den ersten 5-10 Minuten und anschließend ca. 400 ml/h erreicht wird
    • Zu- und Abfluss der Durchstechflasche so regeln, dass der Druck in der Durchstechflasche konstant bleibt es nicht zu einem Überlaufen der Aktivität kommt.
  9. Patientenarm während der Applikation ruhigstellen.
  10. Nach den ersten Minuten der Infusion wird die Dosisleistung über dem Brustkorb des Patienten gemessen. Kommt es zu keinem Anstieg der Dosisleistung ist dies ein Indiz für ein Paravasat und die Therapie sollte durch Schließen von Klammer B und A unterbrochen werden.
  11. Der Flüssigkeitspegel in der Durchstechflasche sollte während der Therapie mehrmals auf Konstanz kontrolliert werden.
    • Bei Abnahme muss der Zufluss der NaCl-Lösung erhöht bzw. bei Zunahme verringert werden.
  12. Sobald der Ortsdosisleistungsmesswert neben der Durchstechflasche über mehrere Minuten konstant bleibt, gilt die Applikation als beendet.

Nach Abschluss der Infusion ist der Patient angehalten während des stationären Aufenthaltes möglichst viel Wasser zu trinken (mind. 1 Glas pro Stunde). Dies fördert die Eliminierung des nicht aufgenommenen Lu-177 und reduziert so die Organbelastung.

lutathera skizze schwerkraftmethode
Skizze des Applikationsaufbaus: 1: NaCl; 2: Aminosäurenlösung; 3: Lutathera-Infusionslösung; A: Klemme zur Regulation der Lutathera-Infusionslösung von Lutathera in den Venenkatheter; B: Klemme zur Regulation des Flusses von NaCl in die Infusionslösung; C: Klemme zur Regulation der Aminosäurenlösung

Verhalten bei einem Paravasat

Zur Vermeidung eines Paravasats wird der Venenkatheter vor Beginn der Infusion durch Aspiration und Gabe von NaCl getestet. Zusätzlich wird zu Beginn der Infusion mithilfe einer Dosisleistungsmessung über der Brust überprüft, ob die Aktivität in den Blutstrom gelangt. Kommt es dennoch zu einem Paravasat sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

  • Stoppen der Infusion durch Schließen der Klammern B und A.
  • Entfernung des Venenkatheters – Einbringung in eine abgeschirmte 600ml Kanülenbox (Abschirmung Bild rechts).
  • Markierung des Paravasates mit einem Stift – Dokumentation durch Fotografie und Notieren des Zeitpunktes.
  • Hochlagern des Armes, um den Blutfluss zu erhöhen.
  • Je nach Fall Aspiration des Paravasates, Injektion von NaCl oder Anwendung warmer Kompressen diskutieren.
  • Symptombezogene Behandlung (auftretende Entzündungen/Schmerzen).
  • Überwachung des Paravasates bis zur Entlassung des Patienten.
  • Abschätzung und Dokumentation der fehlapplizierten Aktivität durch Messung der Injektionsflasche im Aktivimeter und Abschätzung der im Schlauchsystem enthaltenen Aktivität durch eine Ortsdosisleistungsmessung. Falls mehr als 15 % der vorgesehenen Aktivität fehlappliziert wurden handelt es sich um ein meldepflichtiges bedeutsames Vorkommnis nach Anlage 14 StrlSchV.
lutathera abfallabschirmung
Abschirmung für Kanülenbox aus Acrylglas

Abschluss und Abfallbeseitigung

Die Infusion gilt als abgeschlossen, sobald der Dosisleistungswert neben der Infusionslösung nicht weiter absinkt. Nach Abschluss der Applikation wird die verbliebende Infusionslösung im Aktivimeter zurückgemessen und dokumentiert. Die tatsächlich applizierte Aktivität ergibt sich aus der Differenz von Voll- und Restaktivität.

Die Infusionslösung wird anschließend als Primärabfall im Tresor des Heißraums zwischengelagert.  Alle Sekundärabfälle (Zugang, Abdeckungen, Schutzkleidung, Tupfer etc.), die potenziell mit Lu-177 in Kontakt gekommen sind oder sein könnten, werden mithilfe eines Kontaminationsmonitors überprüft. Alle kontaminierten Sekundärabfälle werden anschließend in eine Kendall 600ml Kanülenbox eingebracht (für das weitere Vorgehen siehe Abschnitt zum Abfallmanagement). Die Kontaminationsfreiheit der beteiligten Personen und nicht-eingelagerten Gegenstände wird dokumentiert.

Zeitplan der Applikation

Arbeitsschritt Zeitpunkt (rel. zum Start d. Appl.) Dauer Bemerkung

Antiemetikum verabreichen

-120 Minuten

Als Bolus bzw. gemäß Herstellerangaben

-

Verabreichung der Aminosäurenlösung

-90 Minuten

4 Stunden

Infusionsrate ca. 250 bis 500 ml/h (Je nach Volumen)

Infusionsset für Lutathera vorbereiten

-30 Minuten

-

  • 250 ml NaCl
  • Vorbefüllen des Schlauchsystems
  • Schließen der Klammern
  • Kurznadel an NaCl, Langnadel an Venenkatheter
  • Fluss des Venenkatheters kontrollieren
  • Dosisleistungsmessgerät neben Injektionsflasche positionieren und einschalten

Start der Lutathera-Infusion

0

30-40 Minuten

  • Öffnen der Klammer A und B
  • Start mit ca. 40 bis 100 ml/h
  • Fluss Kontrollieren

Kontrolle des Infusionflusses

+ 5 Minuten

-

  • Dosisleistung über Brustkorb des Patienten Messen
  • Füllstand in Injektionsflasche kontrollieren

Flussrate erhöhen

+ 10 Minuten

-

Flussrate auf ca. 400 ml/h erhöhen

Kontrollen

+ 15, 20, 25, 30 Minuten

-

  • Vitalzeichen
  • Füllstand der Injektionsflasche
  • Dosisleistung an Injektionsflasch
  • Venenkatheter

Abschluss der Infusion

Ca. + 30 – 40 Minuten

-

  • Dosisleistung an Injektionsflasche bleibt über 2 Kontrollen konstant
  • Schließen der Klammern A und B
  • Einbringen des Schlauchsystems vom Venenkatheter in die Kanülenbox

Messung der Injektionsflasche im Aktivimeter

+ 45 Minuten

-

  • Messung der im Vial verbliebenden Aktivität
  • Berechnung der appl. Aktivität
  • Lagerung im Tresorraum

Abschluss der Infusion mit Aminosäurenlösung

+ 150 Minuten

-

-

Kontaminationskontrolle d. verbrauchten Materialien und Gegenstände

+ 170 Minuten

-

  • Gegebenenfalls Einlagerung/Dekontamination oder Einbringung in Kanülenbox
  • Abschätzung der Aktivität in Kanülenbox

Bildgebung

Zur Erfolgskontrolle der Therapie sollte während des stationären Aufenthaltes mindestens eine Ganzkörperaufnahme bzw. SPECT erfolgen. Ist zudem eine genaue Dosimetrie gewünscht, werden mindestens drei Aufnahmen zu verschiedenen Zeitpunkten benötigt.

Im Falle einer Ganzkörperaufnahme wird diese an einer Doppekopfkamera aus 0° und 180° durchgeführt. Die erfassten Zählraten ergeben sich aus dem geometrischen Mittelwert beider Kameraköpfe. Dabei sollte ein Medium-Energy-Kollimator (ME-Kollimator) und ein Energiefenster von 15-20% um den Photopeak bei 208 keV verwendet werden. Sollte die Statistik nicht ausreichen, kann zusätzlich ein zweites Fenster um den 113 keV Peak gewählt werden. Zur Verbesserung der Sensitivität bei 208 keV wird die Verwendung eines dickeren 5/8““ Szintillationskristalls empfohlen.

Entlassung

Nach § 122 StrlSchV sowie der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung Strahlenschutz in der Medizin ist eine Entlassung des Patienten erst möglich, wenn die zu erwartende effektive Dosis in der Umgebung des Patienten im Kalenderjahr einen Wert von 1 mSv nicht überschreitet. Dabei darf zur Abschätzung der effektiven Dosis in der Umgebung des Patienten die Umgebungs-Äquivalentdosis H*(10) in 2 Meter Entfernung herangezogen werden.

Zur Berechnung der zu erwartenden Jahresdosis in der Umgebung des Patienten wird die Umgebungs-Äquivalentdosis H*(10) in 2 Meter Abstand mithilfe eines geeichten Ortsdosismessgerätes zu mehreren Zeitpunkten gemessen. Zur Bestimmung der effektiven Halbwertszeit Teff. werden mindestens zwei Messungen benötigt. Aufgrund der erhöhten renalen Ausscheidung direkt nach Applikation sollten dafür nur Messungen mit einem Mindestabstand von 24 h nach Infusion verwendet werden. Bei zwei Messungen ergibt sich die effektive Halbwertszeit aus:

T_{\text{eff}}=- \ln 2 \cdot \frac{t_1-t_2}{\ln \dot{H}_1 – \ln \dot{H}_2}

Stehen mehr als zwei Messungen nach 24 h zur Verfügung wird die effektive Halbwertszeit durch einen exponentiellen Fit ermittelt.

Die zu erwartende effektive Dosis in der Umgebung des Patienten ergibt sich dann durch Integration aus der effektiven Halbwertszeit und der Entlassungsdosisleistung in 2 Meter Abstand zu:

E = \dot{H}^{*}_{\text{Entl.}}(10)\cdot \int \limits_{0}^{\infin}e^{-\frac{\ln 2}{T_{\text{eff.}}}\cdot t} = \dot{H}^{*}_{\text{Entl.}}(10)\cdot \frac{T_{\text{eff.}}}{\ln 2}

Aufgrund der im Verhältnis zur Pause zwischen zwei Zyklen (8 Wochen) kurzen effektiven Halbwertszeit von erwartungsgemäß ca. 50 h müssen die Beiträge vorangegangener Zyklen zur Jahresdosis bei der Entlassung voll berücksichtigt werden:

E = \sum \limits_{n=0}^{n} E_n + \dot{H}^{*}_{\text{Entl.}}(10)\cdot \frac{T_{\text{eff.}}}{\ln 2},

mit n vorangegangenen Zyklen. Wird die physikalische Halbwertszeit von Lu-177 (6,64 d) zugrunde gelegt, ergibt sich bei vier Zyklen im Jahr eine maximal zulässige Dosisleistung zum Zeitpunkt der Entlassung von ca. 1,1 µSv/h. Wird von einer effektiven Halbwertszeit von 50 h Stunden ausgegangen, so erhöht sich die maximal zulässige Entlassungsdosisleistung auf ca. 3,5 µSv/h.

Verhaltensregeln nach Entlassung

Bei Entlassung wird dem Patienten ein Entlassungsschreiben mit folgenden Angaben übergeben:

  • Patientendaten
  • Kontaktdaten der Klinik
  • Datum und Ort der Applikation
  • Applikationsaktivität
  • Umgebungs-Äquivalentdosis in 2 Meter Abstand zum Zeitpunkt der Entlassung
  • Verhaltensregeln

Das Schreiben sollte insbesondere bei Reisen vom Patienten mitgeführt werden. Die darin beschriebenen Verhaltensregeln umfassen:

  • Engen Kontakt (weniger als 1 Meter) zu anderen Personen für die kommenden 7 Tage nach Möglichkeit einschränken.
    • Enger Kontakt zu schwangeren Frauen und/oder Kindern sollte  auf maximal 15 Minuten pro Tag zu beschränkt werden.
  • Für die kommenden 7 Tage sollte nach Möglichkeit ein separates Schlafzimmer eingerichtet werden.
  • Bei Toilettengängen sollte eine strengere Hygiene eingehalten werden. Dazu zählt beispielsweise nicht im Stehen zu urinieren und sich anschließend die Hände gründlich zu waschen, um Kontaminationen nicht an andere Familienmitglieder weiterzugeben.

Bei Flugreisen im gleichen Jahr sollte das Kontrollpersonal auf die durchgeführte Radionuklidtherapie hingewiesen werden, um Missverständnissen vorzubeugen.

Organdosisermittlung

Die kritischen Organe bei der Verwendung von Lutathera sind das rote Knochenmark und die Nieren.

In den bisher durchgeführten Studien konnte keine Korrelation zwischen der hämatologischen Toxizität und der gesamt verabreichten Aktivität bzw. der vom Knochenmark absorbierten Dosis hergestellt werden. Die Studien wurden mit einer Gesamtaktivität von 29,6 GBq (entsprechen 4 x 7,4 GBq) durchgeführt.

Die Niere kann durch die simultane Infusion einer Aminosäurenlösung ausreichend geblockt werden, sodass auch hier keine kritischen Schäden zu erwarten sind.

Eine grobe Abschätzung der erhaltenen Organdosen kann unter Verwendung der nebenstehenden Aktivitätsfaktoren erfolgen.

Für eine genauere bzw. individuelle Dosimetrie kann einschlägige Software (bspw. Olinda) auf der Basis mehrerer Ganzkörperaufnahmen bzw. SPECTs verwendet werden.

lutathera aktivitätsfaktoren

Aufzeichnungspflichten

Die Angaben zur rechtfertigenden Indikation sowie die Untersuchungsdokumentationen (Art und Zeitpunkt der Anwendung, Befunde, Angaben zur Person, Aktivität, Bildgebung, Dosismessungen etc.) müssen aufgezeichnet und nach § 85 StrlSchG mindestens 30 Jahre aufbewahrt werden.

Abfallmanagement

Dem Abfallmanagement kommt bei der Verwendung von Lutathera aufgrund der herstellungsbedingten Verunreinigung mit Lu-177m (ca. 0,015 %) besondere Aufmerksamkeit zu. Aufgrund der sehr langen Halbwertszeit von Lu-177m (160,4 Tage) müssen die Abfälle über eine Landessammelstelle entsorgt werden.

Beim Abfallmanagement wird Grundsätzlich zwischen den folgenden Abfalltypen unterschieden:

  1. Primärabfalle
    • Restvials und Spritzen, die die Aktivität enthalten oder enthielten.
  2. Sekundärabfälle
    • Abschirmungen
    • Abdeckungen
    • Schutzkleidung
    • Zugänge
  3. Abwasser

Das im Folgenden beschriebene Vorgehen ist ein Beispiel für ein zielführendes Abfallmanagement bei der Verwendung von Lutathera. Selbstverständlich muss das Vorgehen an die Gegebenheiten der Klinik angepasst werden, sodass auch andere Vorgehensweisen sinnvoll sein können.

Primärabfall

Der Primärabfall umfasst alle Gefäße, die zwecks Applikation die Aktivität enthielten oder noch enthalten. Dazu zählen im Speziellen die Vials und gegebenenfalls Spritzen (falls von der Standardaktivität von 7,4 GBq abgewichen werden musste). Nach der Applikation wird die Restaktivität des Primärabfalls im Aktivimeter bestimmt werden. Die Zwischenlagerung (ca. 60 Tage bzw. 10 Halbwertszeiten) des Primärabfalls sollte aufgrund der noch hohen Aktivität (im Schnitt ca. 75 MBq) im Tresor des Heißraums erfolgen, um die Strahlenbelastung im Abklingraum zu reduzieren.

Danach wird der Primärabfall in 2L-PE-Kautexflaschen („Weithalsflaschen“) gesammelt und im Abklingraum hinter einer Plexiglasabschirmung gelagert. Durch Dosisleistungsmessungen an der Oberfläche der Abschirmung wird sichergestellt, dass eine Dosisleistung von 3,5 µSv/h nicht überschritten wird (gegebenenfalls muss die Abschirmung mit Blei erweitert werden). Die Flasche wird zur Kennzeichnung mit den darin enthaltenen Nukliden (Lu-177 und Lu-177m) beschriftet. Über den Füllstand der Flaschen muss buchgeführt werden. Folgende Angaben sind zu dokumentieren:

  • Chargennummer
  • Therapiedatum
  • Restaktivität nach Therapie
  • Messzeitpunkt

Sobald eine Falsche voll ist, wird diese verschlossen und über die Landessammelstelle entsorgt.

Sekundärabfall

Die Sekundärabfälle umfassen im Allgemeinen alle Abfälle, die im Rahmen der Applikation mit Lutathera in Kontakt gekommen sein könnten und nicht zum Primärabfall zählen. Im Speziellen handelt es sich dabei um:

  • Schläuche, Zugänge und Nadeln
  • Tupfer
  • Abdeckmaterialien

Die Sekundärabfälle werden in einer Kendall 600ml Kanülenbox gesammelt (pro Therapie eine Kanülenbox). Die darin enthaltene Aktivität wird durch Messung der Ortsdosisleistung in 25cm Abstand abgeschätzt. Dazu wird der Maximalwert Mmax von vier um 90° versetzte Messungen in Bezug zu einem Referenzwert MRef  bei bekannter Aktivität gesetzt. Die in der Kanülenbox enthaltene Aktivität ASek. ergibt sich aus:

A_{\text{Sek.}} = \frac{M_{\text{max}} \, [\text{µSv/h}]}{M_{\text{Ref}}\, [\text{µSv/(h}\cdot \text{Bq)}]}

Nach Abschluss der Therapie wird die Kanülenbox verschlossen, gewogen, mit einer fortlaufenden Nummer beschriftet und in einen 30l-Behälter (T30) der Landessammelstelle eingebracht. Die Behälter werden im Abklingraum hinter einer Plexiglasabschirmung gelagert. Durch Dosisleistungsmessungen an der Oberfläche der Abschirmung wird sichergestellt, dass eine Dosisleistung von 3,5 µSv/h nicht überschritten wird (gegebenenfalls muss die Abschirmung mit Blei erweitert werden).

Über die eingelagerten Kanülenboxen wird buchgeführt. Folgende Daten werden erfasst:

  • Therapiedatum
  • Laufnummer
  • Gewicht
  • Ortsdosisleistung in 25 cm Abstand
  • Messzeitpunkt

Sobald ein 30L-Behälter voll ist, wird dieser verschlossen und über die Landessammelstelle entsorgt.

Abwasser

Während des stationären Aufenthalts entstehende Abwasser sind radioaktiv kontaminiert und dürfen erst nach ausreichender Abklingzeit und Unterschreitung der in Tab. 6 Anlage 11 StrlSchV angegebenen Aktivitätskonzentrationen in die Kanalisation eingeleitet werden. Aufgrund des begrenzten Volumens der Abklingtanks und der langen Halbwertszeit von Lu-177m ist die Aktivitätskonzentration von Lu-177m in den Abklingtanks die limitierende Größe für die maximale Therapieanzahl pro Tank. Da sich neben Lu-177m auch noch I-131 sowie Lu-177 im Tank befindet, darf dieser erst abgelassen werden, wenn die Summenformel nach Anlage 11 StrlSchV den Wert 1 unterschreitet:

\sum \limits_{i}^{n}\frac{\overline{C}_i}{C_i}=\frac{\overline{C}_{\text{I}-131}}{C_{\text{I}-131}}+\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177}}{C_{\text{Lu}-177}}+\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177m}}{C_{\text{Lu}-177m}}\leq 1

Hierin sind \overline{C}_i die mittleren, jährlichen Radionuklidkonzentrationen im Abwasser und C_i die entsprechenden Grenzwerte nach Tab. 6 Spalte 3 der Anlage 11 StrlSchV in Bq/l. Da die Abklingtanks in aller Regel auch für die Radioiodtherapie verwendet werden, wird an dieser Stelle die Aktivitätskonzentration von I-131 mitberücksichtig. Werden noch andere Therapien durchgeführt, müssen gegebenenfalls noch weitere Nuklide berücksichtigt werden.

Da die abgeleiteten Abwassermengen eines Krankenhauses in der Regel 100.000 m³ pro Jahr nicht übersteigen, dürfen die zehnfachen Grenzwerte angenommen werden.

Abschätzung der maximalen Therapieanzahl

Zur Berechnung der maximal durchführbaren Therapien pro Tank werden die eingeleiteten Aktivitätskonzentrationen von Lu-177 und Lu-177m zum Ende der Abklingzeit eines Tanks abgeschätzt. Wird während der Zulaufzeit von einem kontinuierlichen Zulauf der Aktivität ausgegangen, ergeben sich die Aktivitätskonzentrationen von Lu-177 und Lu-177m aus:

\overline{C}_{\text{Lu}-177m}=\frac{A_{\text{appl}}}{t_F} [\text{MBq/d}] \cdot 10^6 \cdot F_A \cdot K_{\text{Lu-177m}} \cdot \int \limits_{0}^{t_F}e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t+t_A)} \cdot \frac{1}{V_A [\text{l}]}

und

\overline{C}_{\text{Lu}-177}=\frac{A_{\text{appl}}}{t_F} [\text{MBq/d}] \cdot 10^6 \cdot F_A \cdot \int \limits_{0}^{t_F}e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t+t_A)} \cdot \frac{1}{V_A [\text{l}]}.

Mit:

Parameter Bedeutung Angenommener Wert

A_{\text{appl}}

Applikationsaktivität in MBq

7.400 MBq

t_{F}

Mittlere Füllzeit des Tanks in Tagen

120 d

F_{A}

Mittlere Ausscheidungsmenge nach 48 h

65 %

K_{\text{Lu-177m}}

Maximale Verunreinigung mit Lu-177m

0,015 %

t_A

Abklingzeit des Tanks nach Verschluss

84 d

V_A

Füllvolumen des Tanks

12.000 Liter

Unter den gemachten Angaben ergeben sich nach Ablauf der Abklingzeit folgende Aktivitätskonzentrationen pro Anwendung:

  • \overline{C}_{\text{Lu}-177m}= 32,63 \frac{\text{Bq}}{\text{l}}
  • \overline{C}_{\text{Lu}-177}= 4,98 \frac{\text{Bq}}{\text{l}}

Daraus kann nun die maximale Therapieanzahl n pro Tank abgeschätzt werden:

n = \frac{1-\frac{\overline{C}_{\text{I}-131}}{C_{\text{I}-131}}}{\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177m}}{C_{\text{Lu}-177m}}+\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177}}{C_{\text{Lu}-177}}}\approx 11,4

Mit:

  • \overline{C}_{\text{I}-131} = 10 \frac{\text{Bq}}{\text{l}} (Maximalwert der letzten 10 Jahre)
  • C_{\text{I}-131} = 50 \frac{\text{Bq}}{\text{l}}(10-fache der Grenzwerte in Spalte 3 Tab. 6 Anlage 11 StrlSchV)
  • C_{\text{Lu-177m}} = 500 \frac{\text{Bq}}{\text{l}}(10-fache der Grenzwerte in Spalte 3 Tab. 6 Anlage 11 StrlSchV)
  • C_{\text{Lu-177}} = 1000 \frac{\text{Bq}}{\text{l}}(10-fache der Grenzwerte in Spalte 3 Tab. 6 Anlage 11 StrlSchV)

Bei durchschnittlich drei Tankentleerungen pro Jahr könnten so bis zu 33 Zyklen durchgeführt werden.

Überwachung der Lu-177m Konzentration im Tank

Da es, entgegen der oben gemachten Annahme eines kontinuierlichen Zulaufs der Aktivität, in der Praxis auch zu einer Anhäufung von Therapien zum Ende der Zulaufzeit kommen kann, muss der aktuelle Status der Aktivitätskonzentration im Abklingtank überwacht werden. Andernfalls kann es zu einer verzögerten Freigabe und so schlimmstenfalls zu einer Sperrung der Station kommen.

Für jede Therapie sollten dafür die folgenden Eingaben protokolliert werden:

  • Tank-Nr.
  • Zulauf seit (Datum)
  • Therapiedatum
  • Ortsdosisleistung in 2m Abstand (nach Applikation und bei Entlassung)
  • Applizierte Aktivität in MBq

Die während des stationären Aufenthalts in den Abklingtank eingeleitete Aktivität wird aus den Verhältnissen der Ortsdosisleistungen in zwei Meter Abstand bei Entlassung \dot{H}_{\text{Entl.}}  und direkt nach Applikation \dot{H}_{\text{max}}  abgeschätzt. Dieses wird anschließend mit der Applikationsaktivität multipliziert. Die zu erwartenden Aktivitätskonzentrationen für den entsprechenden Patienten nach Ablauf der Abklingzeit ergeben sich dann aus:

\overline{C}_{\text{Lu}-177m}=A_{\text{appl}} [\text{MBq}] \cdot (1-\frac{\dot{H}_{\text{Entl.}}}{\dot{H}_{\text{max}}} ) \cdot 10^6 \cdot K_{\text{Lu-177m}} \cdot e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t_F-t+t_A)} \cdot \frac{1}{V_A [\text{l}]}

und

\overline{C}_{\text{Lu}-177}=A_{\text{appl}} [\text{MBq}] \cdot (1-\frac{\dot{H}_{\text{Entl.}}}{\dot{H}_{\text{max}}} ) \cdot 10^6\cdot e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t_F-t+t_A)} \cdot \frac{1}{V_A [\text{l}]},

mit t = Zeit seit Start der Tankbefüllung. Die so berechneten Aktivitätskonzentrationen werden über alle i durchgeführten Therapien aufsummiert:

\overline{C}_{\text{Lu}-177m}=10^6 \cdot K_{\text{Lu-177m}} \cdot \frac{1}{V_A [\text{l}]} \cdot \sum \limits_{i} \left[ A_{\text{appl};i} [\text{MBq}] \cdot (1-\frac{\dot{H}_{\text{Entl.}}}{\dot{H}_{\text{max}}} )_i \cdot  e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t_F-t_i+t_A)} \right]

und

\overline{C}_{\text{Lu}-177}=10^6 \cdot  \frac{1}{V_A [\text{l}]} \sum \limits_{i} \left[ A_{\text{appl};i} [\text{MBq}] \cdot (1-\frac{\dot{H}_{\text{Entl.}}}{\dot{H}_{\text{max}}} )_i \cdot e^{-\frac{\ln 2}{T_{1/2}}\cdot (t_F-t_i+t_A)} \right]

Zur Berechnung der zu erwartenden Summenformel werden für die übrigen Nuklidkonzentrationen (in diesem Fall nur I-131) Erfahrungswerte der vergangenen Jahre verwendet:

\frac{\overline{C}_{\text{I}-131}}{C_{\text{I}-131}}+\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177}}{C_{\text{Lu}-177}}+\frac{\overline{C}_{\text{Lu}-177m}}{C_{\text{Lu}-177m}}

Ist absehbar, dass die Summenformel durch eine weitere Therapie den Wert 1 übersteigen wird, sollte eine Verschiebung auf den nächsten Tank erwogen werden.

Freigabe des Abwassers

Nach Ablauf der Abklingzeit erfolgt durch den SSB eine Probenentnahme. Die Probe kann von einer öffentlichen Messstelle oder aber auch in Eigenregie, sofern ein Germaniumdetektor und eine Genehmigung vorhanden sind, ausgewertet werden.

Unterschreitet die Summenformel nach 6 Anlage 11 StrlSchV den Wert 1, wird der Tank durch den physikalischen Strahlenschutzbeauftragten zum Ablassvorgang freigegeben. Der Zeitpunkt des Ablassvorgangs wird dokumentiert.

Zusammenfassung der Strahlenschutzmaßnahmen

Reduktion der Organbelastung

  • Abdeckung des Patientenarms mit einem Lochtuch, um Hautkontaminationen durch Leckagen zu vermeiden.
  • Kontralaterale Infusion mit einer Aminosäurenlösung. Die Infusion der Aminosäurenlösung sollte spätestens 30 Minuten vor der Infusion mit Lutathera eingeleitet und für ca. vier Stunden aufrechterhalten werden.
  • Viel Wasser trinken (mind. 1 Glas pro Stunde), um die renale Eliminierung von nicht anreicherndem Lu-177 zu erleichtern.
  • Möglichst häufige Darmentleerungen (nötigenfalls Laxativa verwenden).
  • Überprüfung des Zugangs durch Aspiration und Gabe von NaCl zur Vermeidung eines Paravasates.
  • Messung der Ortsdosisleistung über dem Brustkorb des Patienten wenige Minuten nach Therapiestart:
    • Anstieg -> Lu-177 im Blutstrom vorhanden -> Alles ok
    • Kein Anstieg  -> mögliches Paravasat -> Therapie durch Schließen der Klammern B und A unterbrechen.

Verwendung von Abschirmungen und Werkzeugen

  • Verwendung der Durchstechflasche ausschließlich in der von AAA mitgelieferten Abschirmung.
  • Zwischenlagerung der Lieferaktivität im Tresor des Heißraums.
  • 2-Komponenten Spritzenabschirmung (Acrylglas + Wolfram) beim Abziehen von Aktivität aus der Durchstechflasche.
  • Mobile Bleischutzwand während Aufenthalt im Patientenzimmer
  • Vial-Zangen und Langpinzetten zum Hantieren mit der Lutathera-Durchstechflasche
  • Kameraüberwachung der Zimmer während der Infusion zur Reduktion der Strahlenbelastung des Personals.
  • Plexiglasabschirmung für die 600ml Kanülenbox während der Applikation.

Vermeidung von Kontaminationen und Inkorporationen

  • Das Essen, Trinken und Rauchen im Kontrollbereich ist untersagt.
  • Tragen von Schutzkleidung (2Fach-Nytril-Handschuhe, Mundschutz, Überschuhe) bei Betreten des Patientenzimmers und Hantieren der Aktivität.
  • Abdeckung der Arbeits- und Bodenflächen mit saugfähigem Gewebepapier während der Applikation.
  • Kontaminationskontrollen der Arbeitsflächen vor und nach der Therapie.
  • Personenkontaminationskontrolle bei Verlassen des Patientenzimmers.

Minimierung der Exposition der Bevölkerung

  • Stationäre Durchführung der Therapie:
    • Messung der effektiven Halbwertszeit (berücksichtigt erst Messungen ab 24 h)
    • Entlassung erst nach absehbarer Unterschreitung einer Jahresdosis von 1 mSv in 2 m Abstand.
  • Sammlung der radioaktiven Ausscheidungen in einer Abklinganlage:
    • Patienten dürfen ausschließlich die Toiletten der Nuklidstation verwenden
    • Einleitung in die Kanalisation erst nachdem die Summenformel nach Anlage 11 StrlSchV den Wert 1 unterschreitet.
  • Betreten der Station nur nach vorheriger Unterweisung durch den SSB gestattet.
  • Aushändigen eines Merkblattes zu Verhaltensregeln nach Entlassung.

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