Einleitung

Gemäß § 14 (1) Nr. 2b) StrSchG – Besondere Voraussetzungen bei Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Anwendung am Menschen – ist ein Medizinphysik-Experte (MPE) „bei einer Untersuchung mit radioaktiven Stoffen oder ionisierender Strahlung, die mit einer erheblichen Exposition der untersuchten Person verbunden sein kann […]“ zur Mitarbeit hinzuzuziehen. Die Verpflichtung gilt nach §§ 197 und 198 (Übergangsvorschriften) ab dem 31.12.2022 für bestehende Anzeigen, Neuanlagen hingegen sind direkt betroffen.

Eine „erhebliche Exposition“ ist nicht explizit in den Begriffsbestimmungen definiert. In § 131 (2) – Medizinphysik-Experte – sind jedoch die Tätigkeiten aufgezählt, bei denen ein Medizinphysik-Experte zur Mitarbeit hingezogen werden muss. Darunter finden sich aus dem Bereich der Röntgendiagnostik die „Untersuchungen […] mit einem Computer-tomographen oder mit Geräten zur 3D-Bildgebung von Objekten mit niedrigem Röntgenkontrast (Ausnahme Tomosynthese)“ und „Interventionen, bei denen die Röntgeneinrichtung zur Durchleuchtung eingesetzt werden“. Die Antwort die § 1 StrSchV – Begriffsbestimmungen auf die Frage, was eine Intervention ist, liefert, ist ernüchternd: „Einsatz von Röntgenbildgebungstechniken, um zu medizinischen Zwecken die Einbringung von Geräten und Substanzen in den Körper und ihre Steuerung zu ermöglichen.“ Die Anwendung dieser Definition hätte zur Folge, dass Tätigkeiten wie z.B. die Lagerungskontrolle eines Brachytherapie-Applikators unter Interventionen fallen.

Seit Inkrafttreten der neuen Strahlenschutzverordnung, sind in § 132 die – Aufgaben des Medizinphysik-Experten – festgelegt. In Bezug auf die Verwendung eines Systems zum Dosismanagement sind insbesondere die folgenden Aufgaben, bei denen der Medizinphysik-Experte mitzuwirken hat, zu nennen:

  • Überwachung der Exposition von Personen, an denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung angewendet wird
  • Überwachung der Einhaltung der diagnostischen Referenzwerte
  • Untersuchung von Vorkommnissen

Diese Aufgaben sind im Einzelnen an anderer Stelle definiert. Nach § 122 (2) StrSchV – Beschränkung der Exposition – muss „für jede Art der Untersuchung und Behandlung die Expositionen der Personen […] regelmäßig ausgewertet und bewertet“ werden. Diagnostische Referenzwerte müssen den Untersuchungen zu Grunde gelegt werden (§ 122 (3) StrSchV) und im Falle eine Überschreitung nach § 85 StrSchG – Aufzeichnungs-, Aufbewahrungs- und behördliche Mitteilungspflichten […] – mit einer Begründung dokumentiert werden. (Bedeutsame) Vorkommnisse sind nach § 105 – Vorbereitende Maßnahmen zur Vermeidung, zum Erkennen und zur Eindämmung der Auswirkungen eines Vorkommnisses bei der Anwendung am Menschen – zur untersuchen. Hinzu kommt, dass auf Nachfrage der ärztlichen Stelle oder der zuständigen Behörde unter anderem Auswertungen der Expositionen gefordert werden können.

Zur Abschätzung des Arbeitsaufwands eignet sich das Rundschreiben des BMU das 0,08 VZ-Stellen je Interventionsanlage und 0,06 VZ-Stellen je Computertomograph zur Orien-tierung vorgibt. Daraus resultiert eine Betreuung von bis zu 20 Geräten pro Medizinphysik-Experte. Solange der aktuelle MPE-Mangel weiterbesteht, ist es möglich, dass temporär deutlich mehr Geräte betreut werden können/dürfen/müssen. Je nach Röntgengerät und Anwendung folgt hieraus, dass schnell eine höhere dreistellige Anzahl an Untersuchungen und Behandlungen pro Tag vom Medizinphysik-Experten überwacht und ggf. untersucht und gemeldet werden müssen. Dieser Aufwand lässt sich ohne ein geeignetes Dosismanagementsystem nicht bewerkstelligen.

Vorbereitung

Um ein Dosismanagementsystem möglichst reibungsfrei einrichten zu können müssen einige Dinge im Voraus erledigt werden. Diese werden im Folgenden vorgestellt.

Geräteauswahl

Vor den Überlegungen, welches Dosismanagement gekauft werden soll, wie die Protokolle harmonisiert werden und welche Kosten entstehen, muss geklärt werden, welche Geräte überhaupt an das Dosismanagement angeschlossen werden (müssen). In Fachkreisen existiert diesbezüglich noch keine einheitliche Antwort und auch auf Nachfrage bei der Behörde gibt es noch keine eindeutige Antwort. Einige sind der Meinung, dass nur die Geräte, die für den Medizinphysik-Experten relevant und mit hohen Dosiswerten verbunden sind, angeschlossen werden müssen. Diejenigen, die alle Röntgengeräte einbinden würden, sind der Meinung, dass nur so eine ordentliche Überwachung der diagnostischen Referenzwerte möglich ist. Um bedeutsame Vorkommnisse zur erkennen ist dies notwendig. Unabhängig davon welche Variante gewählt wird, ist eine sukzessive Anbindung der Geräte sinnvoll, da mit jedem weiteren Gerät meistens sehr viel Aufwand verbunden.

In größeren Krankenhäusern, Praxis- oder Klinikverbunden o.ä. ist es notwendig, dass die Medizintechnik/Technik mit in den Installationsprozess involviert ist. Die Zuständigen in den Abteilungen sollten in der Regel eine detaillierte Übersicht über die vorhandenen Röntgengeräte haben, da die Anzeigen und Genehmigungen sowie die Abnahme- und Konstanzprüfungen über diese Abteilungen laufen. In einigen Kliniken, in denen Medizinphysik-Experten bereits länger in röntgendiagnostischen Abteilungen tätig sind, werden diese Aufgaben auch vom MPE übernommen. Diese Liste liefert die Grundlage und sollte vom Medizinphysik-Experten zusammen mit der Technik und der EDV/IT um weitere Informationen wie z.B. Hersteller, Typ, Version, IP-Adresse, AE-Title erweitert werden, da diese später zum Anlegen der DICOM-Knoten vom jeweiligen Dosismanagement-Anbieter benötigt werden.

Kommunikation

Neben der Medizintechnik und der EDV ist es notwendig mit den jeweils betroffenen Abteilungen eng zusammenzuarbeiten. Zusammen mit den Chefärzten sollten Teams gebildet werden, die dem Medizinphysik-Experten als Ansprechpartner zur Verfügung stehen und ggf. selbst das Dosismanagement pflegen. Bestenfalls sollte das Team aus einem Oberarzt, der gleichzeitig als Strahlenschutzbeauftragter bestellt ist, und einer MTRA, Pflegekraft, Funktionsassistentin o.ä. bestehen. Dass ein Strahlenschutzbeauftragter mit im Team kann insbesondere dann hilfreich sein, wenn der zuständige Medizinphysik-Experte nicht als weisungsberechtigter Strahlenschutzbeauftragter bestellt ist, aber gerne Strahlenschutzmaßnahmen umsetzen möchte.

Hier sei bereits erwähnt, dass es hilfreich sein kann/empfehlenswert ist, dass auch die Geschäftsführung (und der Einkauf) informiert ist.

Harmonisierung von Protokollen

Ein weiterer wichtiger Punkt vor der Inbetriebnahme des Dosismanagementsystems ist die bereits angesprochene Harmonisierung der Protokollnamen. Das ist insbesondere dann wichtig, wenn mehrere Abteilungen aus unterschiedlichen Häusern gleiche Modalitäten verwenden und Anwendungen durchführen. Durch die Abstimmung wird verhindert, dass für dieselbe Untersuchung zig verschiedene Protokollnamen im Dosismanagementsystem ankommen, die sich im schlimmsten Fall nachträglich weder bearbeiten noch löschen lassen. Darüber hinaus werden bei interventionellen Anwendungen häufig falsche Protokolle verwendet. In einem Herzkatheterlabor erfolgt häufig zunächst eine Linksherzkatheteruntersuchung (das Protokoll „Links-HK“ wird angewählt). Bei der Untersuchung wird ein verengtes Blutgefäß entdeckt, sodass direkt ein Stent-Implantation folgt. Im Dosismanagement landet die Untersuchung Links-HK, trotz weiterer Behandlung. Dieses Problem kann zu scheinbaren Überschreitungen von diagnostischen Referenzwerten führen. Die Anwender sollten als dahingehend geschult werden, die jeweiligen Untersuchung zunächst zu beenden oder ggf. den Protokollnamen während des Eingriffs anzupassen.

Auswahl der Software

Die aktuelle Marktlage bietet eine Vielzahl von Anbietern, sodass die Auswahl den meisten Kliniken nicht sehr leicht fällt. Neben der Frage, wie sich der Markt entwickelt und ggf. aktuelle Firmen von anderen aufgekauft werden oder das Angebot streichen, spielen auch die Kosten eine Rolle. Die Modelle variieren je nach Anbieter. Die folgenden Gebühren können anfallen

  • Server & Softwarekauf
  • Service-Gebühren
  • Lizenzgebühren, ggf. Campus-Lizenz
  • Anlegen von DICOM-Knoten

Vor der Kaufentscheidung sollten Live-Demos genutzt werden und Kosten verglichen werden. Bei den meisten Firmen ist das Einbinden von DICOM-Knoten kostenlos, sofern es bei der Installation direkt erbeten wird. Eine nachträgliche Einrichtung oder die Einrichtung bei Bestandsgeräten ist meisten mit Kosten verbunden. Dabei unterscheiden die meisten Firmen zwischen firmeneigenen und –fremden Röntgengeräte.

Die folgenden Funktionen sollte ein Dosismanagement mindestens mitbringen:

  • Automatische Aufzeichnung der Expositionsdaten über eine DICOM-Schnittstelle mit allen relevanten Daten wie z.B. Datum, Patientenname, Untersuchung, Gewicht, Größe, DFP oder DLP und CTDI, Air Kerma, Effektive Dosis
  • Bündelung unterschiedlicher Protokollnamen / Untersuchungsdaten aufgrund abweichender Namensgebung
  • Überwachung der diagnostischen Referenzwerte (DRW) inkl. Begründung
  • Überwachung von Vorkommnissen
  • Überwachung der sendenden Modalitäten
  • Berechnung der kumulativen Dosis
  • Berechnung der effektiven Dosis über Konversionsfaktoren
  • Berechnung der maximalen Hautdosis (Peak-Skin-Dose), Dokumentation der Blenden, kV, mAs, Gantrywinkel usw.
  • Darstellung der Auswertung nach Institut, Gerät, Untersuchung uvm.
  • Mitteilung von Überschreitungen (z.B. Pop-Up, E-Mail)

Weitere Nice-to-have Features:

  • Berechnung einzelner Organdosiswerte
  • Berechnung einzelner Organdosiswerte vor der Computertomographie (CT-Expo)
  • Berechnung der effektiven Dosis mit Monte-Carlo-Simulation
  • Überwachung von meldepflichtigen bedeutsamen Vorkommnissen
  • Aufzeichnung der Kontrastmittelmenge
  • Dokumentation des CT-Topogramms zum Abgleich mit dem gefahrenen Protokoll
  • Analyse der Geräteauslastung zur wirtschaftlichen Optimierung

In der dritten Ausgabe des Radiologie Magazin aus 2017, wurde bereits ein Artikel zu Dosismanagement-Systemen veröffentlich, der unter anderem einen Vergleich  einiger Anbieter enthält.

Anbieter

  • Philips – DoseWisePortal
  • GE – DoseWatch
  • Siemens – Right Dose Management
  • Bayer – Radimetrics Enterprise Platform
  • Sectra – DoseTrack
  • Agfa – Dose
  • bender gruppe – medigration Domako
  • BMS IT GmbH – EasyDoseQM
  • FujiFilm – SyncroDose
  • Guertbet – Dose&Care
  • INFINITT – DoseM
  • iSolution – RadCentre Dose View
  • QIT Systeme – QIT Dosismanagement

Beispielauswertungen

Computertomographie

Dosismanagement - CT CTDI Thorax bis NN
Computertomographie - CTDIvol - Thorax bis NN
Dosismanagement - CT DLP Thorax bis NN
Computertomographie - Dosisflächenprodukt - Thorax bis NN
Dosismanagement - CT CTDI Abdomen & Becken
Computertomographie - CTDIvol - Abdomen & Becken
Dosismanagement - CT DLP Abdomen & Becken
Computertomographie - Dosislängenprodukt - Abdomen & Becken
Dosismanagement - CT CTDI Hirnschädel
Computertomographie - CTDIvol - Hirnschädel
Dosismanagement - CT DLP Hirnschädel
Computertomographie - Dosisflächenprodukt - Hirnschädel
Dosismanagement - CT CTDI Thorax & Oberbauch
Computertomographie - CTDIvol - Thorax & Oberbauch
Dosismanagement - CT DLP Thorax & Oberbauch
Computertomographie - Dosisflächenprodukt - Thorax & Oberbauch

Kardiologie

Dosismanagement - Kardiologie Dosisflächenprodukt - Koronarangiographie
Herzkatheterlabor - Dosisflächenprodukt - Koronarangiographie
Dosismanagement - Kardiologie Dosisflächenprodukt - PCI+Koronarangiographie
Herzkatheterlabor - Dosisflächenprodukt - PCI + Koronarangiographie

Erfahrungsberichte

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