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Bedeutsame Vorkommnisse – Jahresbericht 2023

Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hat am 31.10.2024 den Bericht zu bedeutsamen Vorkommnissen für das Jahr 2023 veröffentlicht. Darin werden Vorkommnisse, deren Aufarbeitungen sowie einzelne Bewertungen in anonymisierte Form veröffentlicht, um die Sicherheit und Qualität in den strahlenden Fächern zu verbessern. Die vollständige Übersicht aller Vorkommnisse ist passwortgeschützt, deren Zugang bei uns angefragt werden kann.

Einige Highlights des Berichts:


🔹 Zunahme der Meldungen: 209 bedeutsame Vorkommnisse wurden gemeldet – ein Anstieg, der auf eine wachsende Meldekultur hinweist.
🔹 Häufige Ursachen: Erhöhte Strahlenexposition durch falsch gewählte Untersuchungsprotokolle, Bestrahlungsplan- und Personenverwechslungen. 70 % der Meldungen in der Röntgendiagnostik betrafen Überschreitungen des CTDI von 120 mGy (Gehirn) bzw. 80 mGy (Körper) bei Bolus-Trackern.
🔹 Lösungsansätze: Technische Tools wie Dosismanagementsysteme und organisatorische Maßnahmen wie Checklisten und anwendungsspezifische Unterweisungen/Schulungen können Vorkommnisse präventiv verhindern.

Der Bericht zeigt, wie entscheidend ein funktionierendes Qualitätsmanagement und Sensibilisierung aller Beteiligten sind, um Patientensicherheit zu gewährleisten. Der vollständige Bericht und weitere Informationen stehen im DORIS sowie auf unserer Seite bereit:

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